ReconoCIEEndonos: La integración como clave: el camino hacia la calidad de los servicios de salud

La integración como clave: el camino hacia la calidad de los servicios de salud

En la presente edición de la sección de ReconoCIEEndonos del mes de septiembre, traemos una entrevista con el doctor Pedro Saturno, investigador del Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas y de quien conoceremos sus opiniones y conocimientos en torno al campo de la mejora de la calidad en salud.

¿Qué es calidad en Salud?
Aquí habría que empezar por decir qué es calidad en general y ello aplicarlo a salud. En general, se entiende que algo es de calidad cuando satisface las necesidades y expectativas de quien recibe ese servicio. Si hablamos de un servicio de salud, hay que pensar entonces qué necesidades hay, y qué se espera de los servicios de salud. Las necesidades son epidemiológicas, de problemas de salud, de situaciones a las que hay que atender, y las expectativas tienen que ver con todo lo que la población, los pacientes esperarían que ocurriera para que el servicio fuese de calidad. Entonces, juntando esas dos cosas, se podría definir calidad en salud.

Desde el punto de vista operativo, esto no es suficiente y lo que hacemos siempre es intentar ver cómo medirlo, y para medirlo nos damos cuenta de que necesariamente debe de ser multidimensional, es decir, que son varios componentes, dimensiones: efectividad, eficiencia, seguridad, atención centrada en el paciente y población, equidad y accesibilidad. Ahí podemos ver que unas son, sobretodo, aplicables a la atención directa e individual y otras son aplicables a la población, sin embargo, es importante prestar atención a todas ellas. Esto es en cuanto a la definición de calidad. En cuanto a la estrategia, esa es otra cosa.

¿Qué hacemos para mejorar todas esas dimensiones?
Las estrategias son estrategias para mejorar la calidad, por una parte tienen que tener en cuenta todas las dimensiones, pero hay varios componentes o varias teclas en las que podemos encontrar incluidas todas las dimensiones. 

¿Se puede aplicar la calidad de la atención a todos los servicios de salud?
Absolutamente a todos los servicios de salud y de no salud. Si partimos de la mencionada definición general de calidad, lo que se hace es definir cuáles son las necesidades y expectativas para cada uno de los servicios o productos a los que queremos aplicar la calidad, sean de salud, hoteleros, de ingeniería, etc.

Para que haya calidad en salud, se requiere que ésta sea efectiva, eficiente, segura, que esté centrada en el paciente, que sea equitativa y accesible.

¿Cómo se sabe que las expectativas de los usuarios de los servicios de salud son necesariamente de calidad?
Todo se puede medir, y todo hay que tenerlo en cuenta. Las expectativas en esta escala, o en este conjunto de dimensiones que te he dicho, están sobretodo contenidas en la dimensión de la atención centrada en el paciente o población; si quieres practicarla necesariamente tienes que saber cuál es su entorno, cuáles son sus expectativas, cuál es su cultura… hacer atención centrada en el paciente no es hacerles todo lo que piden sino conocerlos para adaptar el servicio a ese conocimiento y convencerlos de lo que no les conviene. Esto requiere de tiempo, pero es una dimensión de la calidad.

En este sentido, ¿qué tanto depende de los usuarios de los servicios el que se aplique la calidad?
La participación de los usuarios y de la población o comunidad es cada vez más importante de muchas maneras; es mucho más evidente, por ejemplo, a nivel individual en las enfermedades crónicas, porque si no hay un entendimiento y un seguimiento de los tratamientos que hay que hacer para evitar complicaciones y llevarla mejor, pues no funciona. A nivel comunitario, todas las actividades del tipo preventivo, obviamente, sin la participación comunitaria ni su compromiso,  tampoco se van a llevar correctamente.

Cada vez hay más literatura que pone de manifiesto la necesidad de darle énfasis a esa dimensión de la calidad, centrada en el paciente y población, contando con su participación activa, que es difícil, pero si se obvia, estamos dejando de lado cosas importantes.

Pensando en México, por ejemplo, donde existe mucho fraccionamiento entre las instituciones ¿no significa que para que haya calidad en el servicio sería necesaria una estrecha colaboración interinstitucional?
Debería, de hecho, los mejores sistemas son integrados, no fraccionados como el que hay aquí. Sería una buena cosa que se integrara alguna vez.

¿Cómo se evalúa la calidad?
Se evalúa midiendo estas dimensiones con indicadores o con criterios de calidad, es decir, para cada problema de salud hay unos determinados indicadores, y herramientas para cada una de las ya mencionadas seis dimensiones. Si se quiere medir en su conjunto, hay también herramientas para medirlo todo en su conjunto, pero si deseamos enfocarnos en alguna de ellas, como seguridad, o efectividad, o equidad, depende de cuál sea el objetivo que queramos lograr.

¿Desde el enfoque de la evaluación integral, se aplica algún tipo de evaluación en específico?
Esa es una forma de esquematizarlo. Se dice que se puede evaluar la estructura, el proceso o el resultado, que en realidad es utilizar indicadores de cada una de estas partes, pero esto es aplicable a cada una de las dimensiones. Normalmente, aunque sea con este esquema de estructura de proceso o resultado, lo que nos enfocamos es en alguna de las dimensiones.

¿Cuál es la clave para que la calidad se lleve a término y no sólo se quede en el papel?
En el esquema de estrategias, que no hemos dejado de lado, la clave es el liderazgo; liderazgo y compromiso.  Se necesita que esté institucionalizada y que haya un liderazgo que consiga el compromiso de todos, tanto de quienes proveen el servicio como de quienes lo reciben y la población. Eso no ocurre por sí solo, hay que pretenderlo, hay que planificarlo y hay que liderarlo. Esto se logra siendo responsable, sabiendo a dónde se quiere ir y liderar: aunar, convencer… las cosas no ocurren –y menos en calidad- por sí solas. Esa es la estrategia central. Las demás estrategias funcionarán mejor o peor dependiendo de cómo se realice ese liderazgo.

Hay muchos países con experiencias de éxito en calidad, hay experiencias parciales, la experiencia global es muy difícil, porque si miramos a las estrategias, siempre falla alguna, pero las mejores siempre se dan en sistemas públicos integrados.

Sobre el trabajo sobre el tema de Calidad en el Instituto Nacional de Salud Pública

¿Quiénes integran el equipo?
Desde el 1 de septiembre, se ha constituido la cátedra de mejora de la calidad; es una cátedra construida con financiación externa gracias a la cual se ha ido constituyendo un pequeño grupo que está aún en proceso de formación, que de momento está conformado por Jesús Vértiz, María Fernández, Waldo Vieyra, Sergio Flores, y un servidor, además de varios colaboradores que comienzan a sumarse.

¿En qué se está trabajando actualmente por la calidad desde el INSP?
La idea es desarrollar el campo de la calidad que está poco desarrollado, y la intención es seguir trabajando en ello. Tenemos muchas cosas en marcha:

Esta cátedra tiene actividades de capacitación e investigación. En cuanto a capacitación, ya vamos a empezar con la segunda edición de la maestría en Gestión de Calidad en Servicios de Salud, y hemos hecho algunas otras cosas puntuales: se está proponiendo una estrategia global para todo el sector que incluya la maestría y muchas otras cosas más que ya han sido discutidas y que esperamos se publique próximamente en la Revista de Salud Pública de México.

Dentro del componente de investigación ya hemos colaborado, con fortuna y éxito, con un proyecto del BID sobre mejora de la calidad en la atención primaria sobre guía de práctica clínica en la atención primaria. Recientemente presentamos uno de los productos de este proyecto del BID, que es el libro titulado “Calidad del primer nivel de atención de los Servicios Estatales de Salud. Diagnóstico estratégico de la situación actual” , y habrá un segundo libro, sobre las propuestas estratégicas de mejora en base a ese diagnóstico y a la priorización que han hecho la Dirección General de Calidad y los responsables de calidad, que está actualmente en impresión.

 ¿Por qué te interesa el tema de calidad?
Bueno, si no me interesara el tema no estaría aquí (risas), llevo unos 30 años en el campo. Me interesó por lo que tiene de integrador, por lo que tiene de operativo. Yo empecé con Salud Pública, digamos, es mi campo original, y me fui decantando a lo que veía que era más interesante, o con más repercusión y lo que integra más es la calidad; integra epidemiología, integra gestión de recursos humanos, integra planificación, evaluación, economía… este aspecto integrador y operativo es lo que me parece atractivo.

Pedro SaturnoEl Dr. Pedro Saturno, es licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Murcia, con maestría y doctorado en Salud Pública por la Harvard University School of Public Health y es especialista en temas de calidad en salud. Ha participado en más de 40 libros, 18 capítulos de libro, tres prólogos y 110 artículos, así como la generación de un programa de software.

Acerca de cieeinsp

Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas del Instituto Nacional de Salud Pública de México.
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