Del Director: Impulsar la mejora de la calidad

De forma global, el énfasis en la calidad de los servicios de salud ha venido cobrando cada vez más impulso. Como lo planteaba en un comentario en de The Lancet el editor de la misma, Richard Horton, incidir en la calidad es la siguiente revolución en la salud global, una vez que lo que se relaciona con la medición de los problemas y la rendición de cuentas, esto es la evaluación y uso de la evaluación, son aspectos en consolidación. Pueden estar las intervenciones llegando a la población que las necesita, pero si no son provistas con la calidad adecuada, no se logrará incidir en los resultados en salud.

El análisis de la información de la reciente ENSANUT 2012 han confirmado la importancia de enfocarse en la calidad de los servicios, al mostrar retos importantes en el control de padecimientos en individuos que ya están en contacto con los servicios de salud. Esto es, se ha documentado que únicamente la cuarta parte de las personas con diagnóstico previo de diabetes presentan cifras de hemoglobina glucosilada que son compatible con el adecuado control de la misma, y que tan sólo la mitad de las personas que han sido diagnosticadas con hipertensión arterial presentaban cifras de presión arterial que indicaban un adecuado control del padecimiento.

El reto de la calidad ha sido explícitamente considerando en el Programa Sectorial de Salud 2013-2018, cuyo objetivo 2 se enfoca en “Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad”, y se plantea como estrategia la mejora de la calidad de los servicios de salud del Sistema Nacional de Salud. En el reciente Foro Nacional e Internacional por la Calidad en la Salud, la Secretaria de Salud Mercedes Juan hizo énfasis en la prioridad de mejorar la calidad como mecanismo para incidir en la salud de la población. Igualmente, el Subsecretario Eduardo González Pier se ha referido a la necesidad de contar con una instancia reguladora que permita monitorear la calidad de los servicios de salud e intervenir cuando esta no resulte adecuada.

Recientemente se presentó en el marco del Foro Nacional e Internacional por la Calidad en Salud un diagnóstico elaborado por investigadores del INSP sobre la calidad de los servicios de salud del primer nivel de atención, que busca ser un insumo importante en la discusión nacional en el tema, y al que le seguirá en breve un segundo volumen con estrategias de mejora priorizadas para atender las brechas que el diagnóstico identifica. El coordinador del grupo que realizó este diagnóstico, Pedro Saturno, comenta sobre otras actividades en curso con las que el INSP busca contribuir en este ámbito en el reportaje de este mes.

Este libro retoma, entre otra evidencia, el estudio que documentó los retos en aspectos estructurales y de procesos de la calidad de los servicios de salud que atienden a la población beneficiaria del Programa Oportunidades, que mostraron la necesidad de fortalecer a los establecimientos en aspectos básicos de equipamiento y suministros, así como en recurso humano.

Dr. Juan Pablo Gutiérrez
Director CIEE

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Presentan libro del INSP en Foro por la Calidad en Salud

En el marco del Foro Nacional e Internacional por la Calidad en Salud, organizado por la Secretaría de Salud, se llevó a cabo la presentación del libro Calidad del primer nivel de atención de los Servicios Estatales de Salud, Diagnóstico estratégico de la situación actual, desarrollado por investigadores del INSP como parte de un proyecto financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo.

El evento, que contó con la asistencia de más de 400 personas que llenaron el salón Olmeca del World Trade Center en la Ciudad de México, se realizó a manera de panel, en el que funcionarios y expertos resaltaron la pertinencia del libro en el contexto del impulso en el país; haciendo especial  énfasis en la calidad de la atención a la salud como un elemento central del objetivo planteado en el Programa Sectorial de Salud 2013-2018, con el fin de lograr el acceso efectivo a servicios de salud con calidad.

Coordinando el panel, el Dr. Mauricio Hernández Ávila, Director General del INSP, se congratuló del espacio generado en el Foro para la presentación del libro, que, mencionó, “muestra el compromiso del INSP para aportar, desde la investigación, a la mejora de la calidad en salud”. Presentando el abordaje del documento, y el énfasis dado a la generación de propuestas que serán el sustrato de un segundo libro de próxima publicación, el Dr. Hernández señaló que el objetivo del mismo es apoyar los esfuerzos sectoriales en el tema.

El líder del equipo de investigación que desarrolló el documento, el Dr. Pedro Saturno, mencionó que el documento sigue un abordaje metodológico  que se enfoca la identificación de estrategias para la mejora de la calidad desde una visión integral.

Los comentaristas del libro, los doctores Ricardo Pérez Cuevas del Banco Interamericano de Desarrollo, y Osvaldo Artaza, de la Organización Panamericana de la Salud, resaltaron la importancia del documento para México. En una emotiva intervención, el Dr. Artaza mencionó la importancia del segundo libro dada la necesidad de no únicamente evaluar, sino también proponer  alternativas de solución que contribuyan al bienestar de la población.  Por su parte el Dr. Pérez Cuevas señaló que el documento tiene el rigor académico para convertirse en un referente en la búsqueda de la comprensión de la situación de los servicios ambulatorios de salud en México.

Para finalizar, el Dr. Sebastián García Saisó, Director General de Calidad y Educación en Salud, reconoció el valor del documento e hizo un llamado a retomar los hallazgos del mismo para reforzar las acciones que día a día se llevan para la calidad de la atención.

El libro de los autores Pedro J. Saturno, Juan Pablo Gutiérrez, Dulce María Armendáriz, Nancy Armenta, Elizabeth Candia, David Contreras, María Fernández, Ángel Galván, José Luis Hernández, Juan Eugenio Hernández Ávila, Lina Sofía Palacio, Ofelia Poblano, Jesús Vertiz, Waldo Vieyra, y Veronika Wirtz, está disponible en la Portal Web de Calidad del Centro de Investigación en Evaluación y encuestas.

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Se celebran talleres de Evaluación Cualitativa y de Impacto en el CIEE

Del 1 al 19 de septiembre se llevan a cabo los ya tradicionales talleres de evaluación en el Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, del Instituto Nacional de Salud Pública; donde 28 profesionistas de la evaluación buscan perfeccionar técnicas y métodos a fin de llevar a cabo evaluaciones más integrales y rigurosas.

El Taller de Métodos Cualitativos para le Evaluación de Programas de Salud, celebrandoFoto Taller Evaluación Cualitativa 2014 su segunda impartición del 1 al 5 de septiembre y coordinado por la Mtra. Pilar Torres Pereda, proveyó a diez alumnos de métodos y técnicas para un tipo de evaluación cada vez más utilizada dentro de las evaluaciones de programas. Mientras que el Taller de Evaluación de Impacto de Programas de Población, Salud y Nutrición, coordinado por el Mtro. José Urquieta, se está llevando a cabo del 8 al 19 de septiembre, en su onceava edición.

El objetivo de estos talleres va más allá del estudio de los fundamentos de la evaluación, tanto cualitativa como cuantitativa, ya que se busca generar competencias profesionales y específicas para que los participantes conozcan y comprendan las acciones, procesos y metodologías cualitativas y cuantitativas para llevar a cabo evaluaciones integrales de programas de salud.

Para el Curso de Evaluación Cualitativa se contó el apoyo del centro CLEAR (Centros Regionales para el Aprendizaje en Evaluación y Resultados) para América Latina (CLEAR-LA) con dos becas. Para el Taller de Evaluación de Impacto, se contó el con apoyo de CLEAR-LA, así como del 3iE, la Iniciativa Internacional para la Evaluación de Impacto. Becarios de CLEAR, Ithinia Martínez y Albam Uceda nos hablaron un poco sobre esta experiencia:

“Para mí este taller ha sido sumamente importante para el Departamento de Evaluación de Impacto de Servicios de Salud del Ministerio de Salud de Costa Rica, ya que este año iniciamos una evaluación con un enfoque cualitativo hacia el análisis del impacto que ha tenido el tabaquismo en el miocardio, así como la conducta de las personas. Este taller nos quedó como anillo al dedo para la evaluación de la Ley 9028”. – Ithinia Martínez, Ministerio de Salud de Costa Rica.

“El tema ha sido sumamente enriquecedor para mí, me ha aportado herramientas para cuestiones que ya veníamos aplicando, pero dándome la oportunidad de sistematizar los esfuerzos que se están llevando a cabo a través de un marco metodológico. Estamos planeando llevar a cabo un modelos de seguimiento, monitoreo y evaluación de las prácticas en materia de adicciones.

El taller también es muy enriquecedor gracias a la experiencia y opiniones de otras personas que se están dedicando a la evaluación en materia de salud, de manera que te enteras de otras prácticas y otros retos a los que ellos se están enfrentando.” – Albam Uceda, Centros de Integración Juvenil A.C.

Estos talleres, autosostenibles a partir de 2013, continuarán enseñando a profesionales de_DSC0440 la salud y de la nutrición que trabajan directamente como responsables de programas o que realizan actividades de evaluación a fin de arribar a cada vez mejores evaluaciones, y por ende, políticas y programas para la salud de la población.

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Nuevos logros para los programas de posgrado en el CIEE

El pasado viernes 5 de septiembre el Instituto Nacional de Salud Graduación 1Pública se vistió de toga ybirrete para la celebración de la 92° Ceremonia de Graduación de la Escuela de Salud Pública de México.

Este año, el CIEE extiende sus felicitaciones a los 315 alumnos graduados.De la Maestría en Ciencias de la Salud con Área de Concentración en Bioestadística, felicitamos a Teresa Verenice Muñóz; así como celebramos a los alumnos de la Maestría en Ciencias de la Salud con Área de Concentración en Economía de la Salud: Carlos Manuel Guerrero, Juana Esmeralda Nájera, Nadia Edith López, Roberto Isaac Bahena, y a Mariana Molina, cuyo jurado de examen de la tesis-artículo: “Relación entre entorno y el sobre peso y obesidad en adultos Mexicanos” sugirió otorgar una Mención Especial.

¡Enhorabuena!

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Destacada participación del equipo ELEMENT en Conferencia Internacional de Epidemiología

Durante la vigésimo sexta celebración de la Conferencia de la Sociedad Internacional de Epidemiología Ambiental (ISEE 2014), el equipo de investigación de ELEMENT (Early Life Exposures In Mexico To Environmental Toxicants) del Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, tuvo una destacada participación con la presentación de 16 trabajos.

Con la participación de las investigadoras, Mara Téllez, líder del equipo en México, Alejandra Cantoral, Adriana Mercado y Maritsa Solano del CIEE, y la participación de Héctor Lamadrid Figueroa, Teresa Shamah y Mauricio Hernández Ávila, por parte de otros Centros de Investigación, y la Dirección del Instituto Nacional de Salud Pública, se presentaron 8 trabajos forma oral y 8 posters, que así mismo, contaron con la participación de colegas e un universidades de EEUU.

Dentro de las presentaciones, se abordaron temas como phtalatos y maduración sexual, el impacto de la exposición a flúor en no-natos, así como exposición a pesticidas, estrés y cortisol, mercurio, bisphenol y más agentes tóxicos durante el embarazo y sus efectos en el neurodesarrollo.

Esta conferencia anual, se llevó a cabo en la Universidad de Washington, a la que atendieron más de 1100 personas del 24 al 28 de agosto.

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Alumno e Investigador del CIEE gana Concurso Nacional de Estadísticos Jóvenes

A través del Concurso Nacional de Estadísticos Jóvenes, organizado por la Asociaciónencabezado_estadistica Mexicana de la Estadística, se busca motivar a los estadísticos jóvenes para que apliquen herramientas para la solución de distintos problemas en los cuales la AME participa; estimulándolos a proponer modelos de problemas reales y a generar nuevos proyectos de investigación, así como también sirve para sensibilizar al público en general sobre el papel social de la estadística y para conocer a las personas que a nivel general trabajan en el campo.

El investigador del Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Julián Fernández Niño, actual estudiante del Doctorado en Epidemiología de la Escuela de Salud Pública de México, y graduado de la Maestría en Ciencias en bioestadística, fue el ganador de esta tercera versión del concurso.

Al mismo, podían participar estadísticos, o alumnos de un posgrado relacionado con la estadística. La propuesta era que ellos asignaron una base de datos real, este caso fue una base de datos sobre prácticas lectoras de la comunidad veracruzana que era una encuesta llevada a cabo en varias sedes de una universidad, con 1700 participantes en el 2007. Se buscaba que los participantes plantearan un modelo estadístico para resolverlo y escribir una especie de artículo científico.

El comité evaluador, conformado por personas expertas en el área de estadística y por personas expertas en ciencias sociales, evaluó tanto la aplicación de la estadística formal y teórica, así como que se propusiera un modelo que fuera coherente con el objetivo de la investigación, que respondiera a la pregunta, que estuviera estructurado en un marco teórico, y que los resultados estuvieran interpretados en el contexto.

“Lo valioso del concurso, aunque sí se evaluó que las herramientas tuvieran un sustento metodológico, fue que se orientó hacia la capacidad de solución del problema, y hacia plantear una solución novedosa y práctica al problema”. Comentó Julián al respecto.

El artículo ganador, presentado por el alumno e investigador, titulado “Predictores socioeconómicos y el curso de vida de las prácticas lectoras de la comunidad veracruzana”, presentó un modelo de regresión en dos etapas, el modelo Hurdle, logic binomial negativo.

“Mi hipótesis es que había factores que predecían el paso de no leer ningún libro al año a leer al menos uno, donde está relacionado con haber leído libros en la infancia; así mismo, el número de libros que se leen al año están relacionado con el acceso a los mismos y el ingreso socioeconómico. Llegué a esta hipótesis a partir de una analogía de lo que pasa en servicios de salud, dado que existen determinantes de si no se asiste a una consulta o se asiste a al menos una.”  

El premio consistió en un diploma de la AME y de SAS (software estadístico), que habrá de ser entregado el 2 de octubre, durante el próximo Foro Internacional de Estadística, a celebrarse en Puebla; en el cual Julián presentará su proyecto ganador.

“Para mí, esto refleja en gran parte la calidad académica de la Maestría en Ciencias con Área de Concentración en Bioestadística, de la calidad de sus docentes. Todos los docentes que tuve durante la maestría y ahora en el doctorado de epidemiología son excelentes. En especial le debo mucho a Belem Trejo, que fue quien me sugirió e invitó a participar, además de la formación con Betty Manrique y Aarón Salinas, que me ha enseñado mucho a cómo presentar datos, y más que aprendido con ellos. Agradezco a todos los maestros de la maestría y el doctorado” – comentó Julián

¡Enhorabuena a Julián! Estaremos pendientes de su presentación en el Foro Internacional de Estadística, próximamente.

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ReconoCIEEndonos: La integración como clave: el camino hacia la calidad de los servicios de salud

La integración como clave: el camino hacia la calidad de los servicios de salud

En la presente edición de la sección de ReconoCIEEndonos del mes de septiembre, traemos una entrevista con el doctor Pedro Saturno, investigador del Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas y de quien conoceremos sus opiniones y conocimientos en torno al campo de la mejora de la calidad en salud.

¿Qué es calidad en Salud?
Aquí habría que empezar por decir qué es calidad en general y ello aplicarlo a salud. En general, se entiende que algo es de calidad cuando satisface las necesidades y expectativas de quien recibe ese servicio. Si hablamos de un servicio de salud, hay que pensar entonces qué necesidades hay, y qué se espera de los servicios de salud. Las necesidades son epidemiológicas, de problemas de salud, de situaciones a las que hay que atender, y las expectativas tienen que ver con todo lo que la población, los pacientes esperarían que ocurriera para que el servicio fuese de calidad. Entonces, juntando esas dos cosas, se podría definir calidad en salud.

Desde el punto de vista operativo, esto no es suficiente y lo que hacemos siempre es intentar ver cómo medirlo, y para medirlo nos damos cuenta de que necesariamente debe de ser multidimensional, es decir, que son varios componentes, dimensiones: efectividad, eficiencia, seguridad, atención centrada en el paciente y población, equidad y accesibilidad. Ahí podemos ver que unas son, sobretodo, aplicables a la atención directa e individual y otras son aplicables a la población, sin embargo, es importante prestar atención a todas ellas. Esto es en cuanto a la definición de calidad. En cuanto a la estrategia, esa es otra cosa.

¿Qué hacemos para mejorar todas esas dimensiones?
Las estrategias son estrategias para mejorar la calidad, por una parte tienen que tener en cuenta todas las dimensiones, pero hay varios componentes o varias teclas en las que podemos encontrar incluidas todas las dimensiones. 

¿Se puede aplicar la calidad de la atención a todos los servicios de salud?
Absolutamente a todos los servicios de salud y de no salud. Si partimos de la mencionada definición general de calidad, lo que se hace es definir cuáles son las necesidades y expectativas para cada uno de los servicios o productos a los que queremos aplicar la calidad, sean de salud, hoteleros, de ingeniería, etc.

Para que haya calidad en salud, se requiere que ésta sea efectiva, eficiente, segura, que esté centrada en el paciente, que sea equitativa y accesible.

¿Cómo se sabe que las expectativas de los usuarios de los servicios de salud son necesariamente de calidad?
Todo se puede medir, y todo hay que tenerlo en cuenta. Las expectativas en esta escala, o en este conjunto de dimensiones que te he dicho, están sobretodo contenidas en la dimensión de la atención centrada en el paciente o población; si quieres practicarla necesariamente tienes que saber cuál es su entorno, cuáles son sus expectativas, cuál es su cultura… hacer atención centrada en el paciente no es hacerles todo lo que piden sino conocerlos para adaptar el servicio a ese conocimiento y convencerlos de lo que no les conviene. Esto requiere de tiempo, pero es una dimensión de la calidad.

En este sentido, ¿qué tanto depende de los usuarios de los servicios el que se aplique la calidad?
La participación de los usuarios y de la población o comunidad es cada vez más importante de muchas maneras; es mucho más evidente, por ejemplo, a nivel individual en las enfermedades crónicas, porque si no hay un entendimiento y un seguimiento de los tratamientos que hay que hacer para evitar complicaciones y llevarla mejor, pues no funciona. A nivel comunitario, todas las actividades del tipo preventivo, obviamente, sin la participación comunitaria ni su compromiso,  tampoco se van a llevar correctamente.

Cada vez hay más literatura que pone de manifiesto la necesidad de darle énfasis a esa dimensión de la calidad, centrada en el paciente y población, contando con su participación activa, que es difícil, pero si se obvia, estamos dejando de lado cosas importantes.

Pensando en México, por ejemplo, donde existe mucho fraccionamiento entre las instituciones ¿no significa que para que haya calidad en el servicio sería necesaria una estrecha colaboración interinstitucional?
Debería, de hecho, los mejores sistemas son integrados, no fraccionados como el que hay aquí. Sería una buena cosa que se integrara alguna vez.

¿Cómo se evalúa la calidad?
Se evalúa midiendo estas dimensiones con indicadores o con criterios de calidad, es decir, para cada problema de salud hay unos determinados indicadores, y herramientas para cada una de las ya mencionadas seis dimensiones. Si se quiere medir en su conjunto, hay también herramientas para medirlo todo en su conjunto, pero si deseamos enfocarnos en alguna de ellas, como seguridad, o efectividad, o equidad, depende de cuál sea el objetivo que queramos lograr.

¿Desde el enfoque de la evaluación integral, se aplica algún tipo de evaluación en específico?
Esa es una forma de esquematizarlo. Se dice que se puede evaluar la estructura, el proceso o el resultado, que en realidad es utilizar indicadores de cada una de estas partes, pero esto es aplicable a cada una de las dimensiones. Normalmente, aunque sea con este esquema de estructura de proceso o resultado, lo que nos enfocamos es en alguna de las dimensiones.

¿Cuál es la clave para que la calidad se lleve a término y no sólo se quede en el papel?
En el esquema de estrategias, que no hemos dejado de lado, la clave es el liderazgo; liderazgo y compromiso.  Se necesita que esté institucionalizada y que haya un liderazgo que consiga el compromiso de todos, tanto de quienes proveen el servicio como de quienes lo reciben y la población. Eso no ocurre por sí solo, hay que pretenderlo, hay que planificarlo y hay que liderarlo. Esto se logra siendo responsable, sabiendo a dónde se quiere ir y liderar: aunar, convencer… las cosas no ocurren –y menos en calidad- por sí solas. Esa es la estrategia central. Las demás estrategias funcionarán mejor o peor dependiendo de cómo se realice ese liderazgo.

Hay muchos países con experiencias de éxito en calidad, hay experiencias parciales, la experiencia global es muy difícil, porque si miramos a las estrategias, siempre falla alguna, pero las mejores siempre se dan en sistemas públicos integrados.

Sobre el trabajo sobre el tema de Calidad en el Instituto Nacional de Salud Pública

¿Quiénes integran el equipo?
Desde el 1 de septiembre, se ha constituido la cátedra de mejora de la calidad; es una cátedra construida con financiación externa gracias a la cual se ha ido constituyendo un pequeño grupo que está aún en proceso de formación, que de momento está conformado por Jesús Vértiz, María Fernández, Waldo Vieyra, Sergio Flores, y un servidor, además de varios colaboradores que comienzan a sumarse.

¿En qué se está trabajando actualmente por la calidad desde el INSP?
La idea es desarrollar el campo de la calidad que está poco desarrollado, y la intención es seguir trabajando en ello. Tenemos muchas cosas en marcha:

Esta cátedra tiene actividades de capacitación e investigación. En cuanto a capacitación, ya vamos a empezar con la segunda edición de la maestría en Gestión de Calidad en Servicios de Salud, y hemos hecho algunas otras cosas puntuales: se está proponiendo una estrategia global para todo el sector que incluya la maestría y muchas otras cosas más que ya han sido discutidas y que esperamos se publique próximamente en la Revista de Salud Pública de México.

Dentro del componente de investigación ya hemos colaborado, con fortuna y éxito, con un proyecto del BID sobre mejora de la calidad en la atención primaria sobre guía de práctica clínica en la atención primaria. Recientemente presentamos uno de los productos de este proyecto del BID, que es el libro titulado “Calidad del primer nivel de atención de los Servicios Estatales de Salud. Diagnóstico estratégico de la situación actual” , y habrá un segundo libro, sobre las propuestas estratégicas de mejora en base a ese diagnóstico y a la priorización que han hecho la Dirección General de Calidad y los responsables de calidad, que está actualmente en impresión.

 ¿Por qué te interesa el tema de calidad?
Bueno, si no me interesara el tema no estaría aquí (risas), llevo unos 30 años en el campo. Me interesó por lo que tiene de integrador, por lo que tiene de operativo. Yo empecé con Salud Pública, digamos, es mi campo original, y me fui decantando a lo que veía que era más interesante, o con más repercusión y lo que integra más es la calidad; integra epidemiología, integra gestión de recursos humanos, integra planificación, evaluación, economía… este aspecto integrador y operativo es lo que me parece atractivo.

Pedro SaturnoEl Dr. Pedro Saturno, es licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Murcia, con maestría y doctorado en Salud Pública por la Harvard University School of Public Health y es especialista en temas de calidad en salud. Ha participado en más de 40 libros, 18 capítulos de libro, tres prólogos y 110 artículos, así como la generación de un programa de software.

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